SURAT KETERANGAN PINDAH
NOMOR :
1. N a m a : ......................................
2. Tempat dan Tanggal
lahir : Sipea – pea, 31 – 05 - 1995
3. Kewarganegaraan : W.N.R.I
4. Status Perkawinan : Belum Kawin
5. Pekerjaan : Pelajar /
Mahasiswa
6. Pendidikan Terakhir : SMK
7. Alamat asal : Desa ......,
Kecamatan ....., Kabupaten ...., Sumatera Utara
8. No. Kartu
Keluarga/KTP :.......................
9. Nama Orang Tua :
Ayah :.............
Ibu : ....................
10. Pindah alamat
ke :
Lingkungan Jln. Pulau Sumatera
Desa / Keluarahan : Bahu Lingkungan 2
Kecamatan :
Malalayang
Kota : Manado
Propinsi :
Sulawesi Utara
10. Alasan
Pindah :
DOMISILI
11. Mulai pindah (Tgl/bln/tahun) :
12. Pengikut
:
No.
|
N
a m a
|
L/P
|
Tempat
& Tgl. Lahir
|
Status
Perkawinan
|
Hub.
Keluarga
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................,
17 July 2014
KEPALA
DESA
( ................................ )
0 komentar:
Posting Komentar